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蛋疼?精子差?精子DNA碎片率高……精索静脉曲张神秘大起底

  有人用下半身思考,就得有人思考下半身。

  与其说是价值多元,不如说是医者使命!

  下半身从来就很重要,必须正视。时至今日,下半身的健康已不囿于民生问题,已触及国计。2018年8月6日《人民日报海外版》整版发文:生娃是家事也是国事!

  为国接盘耗损了大家的“六个钱包”,现在,置身为国生娃的美好时代,你准备好了吗?

  男性不育的罪魁祸首

  毛羽第一次找我看生殖门诊是在2016年春节后。

  华w员工,瘦帅斯文,鼻梁上架着眼镜,镜片后的眼神温和而执着。

  已婚3年未育,外院检查发现精液质量异常,口服中药治疗6个月余,精液质量改善不满意。配偶外院检查未发现明显异常。目前B超监测指导同房3个月,配偶未孕。

  “我阴囊偏左上方里面有时候会隐痛、酸胀,特别是太累的时候……”

  询问病史,专科查体,拟诊:左侧精索静脉曲张。

  结合泌尿系B超检查、阴囊彩超检查、尿常规报告,确诊:原发性左侧精索静脉曲张I°(临床型)。一并检查,排除胡桃夹综合征、慢性前列腺炎。

  进一步建议全面检查精液质量,包括诱发精子顶体反应、精子DNA完整性等。

  结果显示:中度弱精子症、严重畸形精子症、精子DNA完整性异常。

  问题和对策变得明了,我告知他:

  分析现有资料可以认为,是左侧精索静脉曲张引起阴囊左侧疲劳后酸胀痛,同时也引起精液质量异常,导致生育力低下。它是一种年龄依赖的进展性病变,且易与外因相互作用产生叠加效应,加重其病理后果。治疗方案有保守治疗和手术治疗两种,手术处理是目前的解决方法。

  没有思想准备,他显得猝不及防,表示需要考虑,要求先用药物保守治疗。

  我尊重他的选择。

  6个月的治疗期间,我们保持着微信沟通。如我所料,他的疲劳后睾丸酸胀不适感并无明显变化,精液质量也波动反复;同时B超监测排卵期同房,配偶未孕。

  华w请假难,2017年春节后,他抽空接受了手术治疗,好在只需要住院3天。

  术后随访:阴囊疼痛基本消失,左侧睾丸质地变得饱满,精液质量改善,目前已育。
 

  精索静脉曲张(Varicocele,VC)及其“七宗罪”

  精索静脉,即睾丸静脉,负责转运睾丸的代谢废物,承担着保护睾丸功能的重要作用。

  精索静脉曲张(VC),是指是指精索内蔓状静脉丛的病理性扩张、伸长和迂曲,可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退,是男性不育的常见原因之一。VC引起不育的机制尚不十分明确,一般认为与睾丸内温度增高、活性氧损伤、睾丸微循环障碍以及代谢废物返流有关。

  VC在普通男性人群中患病率约10%~15%,精液异常男性中约占25.4%,在原发性男性不育中为30%~40%,在继发性男性不育中为69%~81%。

  VC常见于左侧,约占77%~92%,双侧约为10%(7% ~22%),单纯发生于右侧的少见(1%)。临床症状主要有睾丸隐痛不适等,但通常不明显,大多数患者因不育就诊才得以诊断。

  2018版欧洲泌尿外科协会(EAU)指南认为,VC可引起四大男性健康问题:

  1.同侧睾丸发育不全/萎缩;

  2.疼痛和不适症状;

  3.男性生育力低下:如精液质量异常、精子DNA碎片率升高;

  4.性腺功能减退:如雄激素水平低下。

  此外,还有文献认为,VC与早泄、勃起功能障碍相关,并与顽固性慢性前列腺炎的反复发作有着密切关系。部分难治性精液液化延迟的不育患者,在治疗慢性前列腺炎的同时,对VC进行治疗,疗效较佳。
 

  哪些情况下需要进行手术治疗

  精索静脉曲张一词,由英国外科医生T.B.于1843年发明。而关于精索静脉曲张手术治疗的最早记录,则可追溯至公元30年左右Celsus在罗马百科全书中的描述。

  早期精索静脉曲张修复手术是出于消除疼痛或整形的目的。直到1952年T.S.Tulloch发表病例报告,一名经睾丸活检证实精子成熟停滞的男性,接受精索静脉曲张手术后精子计数有所改善,人们才认识到精索静脉曲张与不育之间的关系。其它类似的研究报告很快接踵而至,从而将对精索静脉曲张的关注焦点从疼痛转移到了生育能力低下。

  美国生殖医学会(ASRM)男性不育最佳实践指导委员会推荐:

  1.当出现以下所有情况时,应向求治夫妇的男性伴侣提供精索静脉曲张治疗:

  ①可触及的精索静脉曲张;②夫妇已确诊不育;③女方生育力正常或存在可纠正的不孕因素;④男方有至少一项精液参数或精子功能测试结果异常。

  2.对有临床型精索静脉曲张和精子质量异常,即使目前无生育需求的成年男性,也应提供精索静脉曲张修复术。

  3.精索静脉曲张和精液分析正常的年轻男性,每一到两年应进行一次精液检查。

  4.有精索静脉曲张和同侧睾丸缩小的客观证据的青少年,应接受精索静脉曲张修复术。有精索静脉曲张但同侧睾丸大小正常的青少年,应每年随访监测睾丸大小和/或精液质量。

  中华医学会男科学分会《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》提出的手术适应症:

  1.成年临床型精索静脉曲张:

  (1) 同时具备以下3 个条件:①存在不育;②精液质量异常;③女方生育能力正常,或虽患有引起不孕的相关疾病但可能治愈(推荐)。

  (2) 虽暂无生育要求,但检查发现精液质量异常者(可选) 。

  (3) 精索静脉曲张所伴发的相关症状(如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等)较严重,明显影响生活质量,经保守治疗改善不明显,可考虑行手术治疗(可选)。

  (4) Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张,血清睾酮水平明显下降,排除其他疾病所致者(可选) 。

  2.亚临床型精索静脉曲张

  对于亚临床型的精索静脉曲张患者,一般不推荐行手术治疗;但对于一侧临床型,另一侧为亚临床型的精索静脉曲张患者,有手术指征时,可行双侧手术治疗(可选)。
 

  3.青少年型精索静脉曲张

  ①Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张;②患侧睾丸容积低于健侧20%者;③睾丸生精功能下降;④由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者;⑤双侧精索静脉曲张。儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。
 

  辅助生殖技术(ART)背景下的精索静脉曲张修复手术

  资料显示,约有10-15%的育龄夫妇存在不育问题,其中约40%由男性因素引起。

  辅助生殖技术(ART)治疗已广泛用于解决精子质量或功能异常引起的不育问题。因其效果显著,有人提出将ART作为所有男性不育的解决方案。但此举将导致存在可治疗病因的男性寻求ART治疗,而不是接受对因治疗来解决不育问题,从而面临新的风险。

  精索静脉曲张(VC)是男性不育最常见的病因,约1/3的男性不育与之有关。尽管确切的病理生理机制仍不十分清楚,但大量研究证实VC对睾丸的渐进性损害可导致精液质量下降,手术治疗可逆转VC对睾丸功能的有害影响,改善精液质量,为部分不育患者提供永久性治疗,这对有多子需求的夫妇尤为重要。


  大量研究表明,手术可以提高精液质量实现自然妊娠,从而消除对ART的需求,或实现ART的“降级治疗”,并可能改善ART治疗的妊娠结局。有文献指出,精索静脉曲张修复手术应作为某些不育夫妇的首选,因为它比ART更具性价比,且可避免将男性因素引起的不育问题转嫁给女方承担。

  关于精索静脉曲张(VC)的其它问题

  1.精索静脉曲张与精子DNA完整性(精子DNA碎片化率)


  大量研究表明,VC可引起精子DNA完整性异常(即:碎片化率增加),而精索静脉曲张修复手术能有效改善精子DNA的完整性。

  2.非梗阻性无精子症(NOA)合并精索静脉曲张(VC)


  约10%的NOA患者合并VC。研究表明,对合并临床型VC的NOA患者进行手术治疗,部分患者射出精液中可出现精子,甚至可使配偶自然妊娠;即使术后精液中未出现精子,也可以提高后期手术取精的获精几率。手术疗效取决于NOA患者的睾丸病理类型,生精功能低下(HS)和晚期成熟阻滞(LMA)类型效果较佳。但需注意,术后精液中出现精子的患者,约25-50%在1年内可回退为无精子症,建议及时行ART治疗或冷冻精子。

  3.手术方式选择

  精索静脉曲张的手术方式较多。META分析显示,显微精索静脉结扎术可以更好地保护动脉和淋巴管,疗效更佳,并发症更少,复发率最低。
 

  4.为什么同样存在精索静脉曲张,精液质量却有的正常有的异常?

  研究表明,亚临床型VC对精液质量的影响尚不确定。ASRM、EAU和EAA等指南都不推荐对亚临床型VC进行治疗,但建议进行随访观察。针对运动员和军人的研究表明,亚临床型VC可进展为临床型。

  VC对精液质量的影响具有时间依赖性。研究显示,30岁前的临床型VC患者,超过半数精液质量正常,而超过30岁者,精液异常的比例大幅增加。这可能是继发性不育患者VC发生率高于原发性不育的原因之一。

  此外,大量研究表明,VC作为一种基础病变,可与外因(如吸烟、辐射、久站、熬夜、过量运动等)相互作用产生叠加效应,显著增加对睾丸生精功能的损伤。
 

  结语:

  与大多数疾病一样,半个多世纪以来,关于精索静脉曲张(VC)的治疗一直存在争议。作为一种对男性健康产生多维度影响的动态进展性疾病,它既可引起睾丸发育不全、睾丸萎缩,影响精液质量,也可引起对男性至关重要的血清睾酮的水平低下,对男性健康和生活质量产生深远影响。VC究竟是灰犀牛还是黑天鹅,无法一言蔽之,应视具体情况而定。符合上文所述手术指征者,手术治疗效果多令人满意。暂时无需手术治疗者,应视之为隐患,定期对精液质量、血清睾酮等进行随访监测,尤其是青少年精索静脉曲张。

温馨提示:深圳中山泌尿外科医院(原 中山医科大学深圳泌尿外科医院)是深圳最早开展试管婴儿的医院,至今已诞生30000多名试管宝宝,是深圳市卫健委审批通过的合法开展辅助生殖技术(试管婴儿)的正规医院,做试管婴儿、人工授精请到深圳市卫健委批准的,有资质、正规辅助生殖医院。

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