合并精索静脉曲张的非梗阻性无精子症患者,是否需要先行手术治疗精索静脉曲张

  1.无精子症与精索静脉曲张(VC)的关系?

  无精子症占不育男性的10%-15%,其中60%属于非梗阻性无精子症(NOA),NOA是睾丸衰竭所致,其原因包括诸如性染色体异常等遗传病、Y染色体微缺失、隐睾症、睾丸扭转、辐射、毒素、精索静脉曲张等。对于非梗阻性无精子症患者,其中最常见的原因就是精索静脉曲张。

  2.精索静脉曲张导致精子发生障碍的机制?

  目前确切机制尚未明确。可能与以下相关:睾丸温度过高;精索静脉压力过高;肾及肾上腺代谢产物反流;自身免疫;活性氧机制;一氧化氮(NO)机制;激素分泌紊乱;精索静脉曲张不育者伴顶体反应异常;凋亡异常增加等。

  3.NOA患者是否需要手术治疗精索静脉曲张呢?

  精索静脉曲张手术是治疗不育男性较常用的方法。自从1952年报道第一例无精子症患者行精索静脉曲张手术予以辅助妊娠取得成功以来,精索静脉曲张手术对男性不育症的影响越来越大,并逐步成为一个备受争议的话题。

精子

  目前国内外学者多支持精索静脉曲张切除术可改善NOA男性的生精功能,因其可能改善了NOA患者睾丸内的微环境,继而提高了那些要求行辅助生殖技术(ART)的NOA患者的睾丸获精率。也有研究认为治疗结果与两次手术(精索静脉曲张手术与睾丸取精手术)的时间间隔有密切的关系。

  当然,精索静脉曲张手术在非梗阻性无精子症中的作用需要进一步通过对照试验来评估。目前可以明确的是睾丸组织病理是与生精恢复密切相关的唯一参数,已多次被文献证明是精索静脉曲张的NOA患者精子生成恢复的重要预测因子。其中生精功能低下(HS)和晚期生精阻滞(MA)与良好的治疗结局呈显著正相关。但在非梗阻性无精子症(NOA)中,睾丸病理组织往往是不均匀的,因此单次活检并不总是反映睾丸的整体功能。即使睾丸活检中只看到支持细胞,精子的发生也可能会出现在睾丸的其他地方。

  4.应该选择哪种手术方式?

  在排除睾丸前性及睾丸后性因素,组织病理结果明确的情况下,精索静脉曲张行手术治疗有助于改善睾丸生精功能。在各种精索静脉曲张手术中,显微外科精索静脉曲张切除术(MV)以其创伤小、并发症少、术后复发率低、可明显改善精液质量及提高妊娠率等优势,被认为是治疗VC的“金标准”。与非显微外科手术(传统开放手术、腹腔镜手术)比较,MV的优势主要体现在以下几方面:①有效保护淋巴管。②有效保护睾丸动脉。③术后VC复发率显著降低。

  5.我们的建议

  对于非梗阻性无精子症的治疗,目前还是倾向于积极寻找并处理可能的原因,其中最常见的原因就是精索静脉曲张。同时NOA的病因是多因素的,因此,精索静脉曲张术后NOA男性精子发生的恢复是不同的。这也在很大程度上阻碍了术后精子是否恢复的预测因素的确定。需要综合您的个体情况,积极处理,个体化诊疗。

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