非梗阻性无精子症简述

　　无精子症在一般男性人群中的发病率约为1%，其中，诊治难度最高的当属非梗阻性无精子症(NOA)，约占无精子症的60%。

　　NOA，指各种下丘脑-垂体疾病或功能抑制等因素引起的继发性生精功能改变，以及不同病因所致的原发性生精功能衰竭(Primary Spermatogenic Failure)所引起的无精子症。这类患者的睾丸不能产生精子或只产生极少量精子，导致精液中找不到精子。

　　其中，继发性生精功能改变引起的NOA相对少见，常表现为低促性腺激素性性腺功能减退症(HH)，治疗也相对简单。研究表明，先天性HH引起的NOA接受药物治疗后获得射出精子的比例约为80%，而获得性HH几乎均可以获得精子。

　　临床上，以原发性生精功能衰竭引起的 NOA较常见。病因可分为先天性(无睾症、隐睾和基因异常等)、获得性(外伤、睾丸扭转、医源性睾丸血供损伤、精索静脉曲张、炎症、睾丸肿瘤、化学药物、高温作业、强电离辐射等)和特发性(不明原因)三类。

　　除部分病因明确者和少数特发性NOA患者可通过对因治疗或经验性治疗获得射出精子外，大部分原发性生精功能衰竭引起的NOA，需在对睾丸生精功能进行充分评估的基础上尝试外科手术取精，获得精子行ICSI治疗。

　　非梗阻性无精子症的手术取精

　　大部分原发性生精功能衰竭引起的NOA，以及一部分药物治疗失败的继发性生精功能改变引起的NOA，均需接受外科手术取精。

　　常用的手术取精方式主要有睾丸切开取精术(TESE)、睾丸穿刺抽吸取精术(TESA)、睾丸切开显微取精术(MD-TESE)等。目前，TESE仍然是NOA最常用的取精方法。TESA简单易行，损伤小，术后并发症少而轻。但相对TESE，其获精率更低、获精数量少。究竟原因，TESE和TESA都属于“随机”、“盲目”地获取生精组织，存在显著的方法学缺陷。

　　上世纪末，康奈尔大学男科学团队尝试将手术显微镜引入男科取精手术，即睾丸切开显微取精术(MD-TESE)，大大提高了手术取精的获精率，成为治疗NOA的核心技术。20年来，显微取精手术在全世界范围内逐步推广，其相应的研究也逐渐深入。目前，全世界关于显微取精手术的文献多达数万篇。

　　显微取精术具有明显的比较优势

　　卵泡浆内单精子注射术(ICSI)诞生以来，“给我1条精子，还你1个孩子”成为耀眼的现实。主流文献中，手术取精成功通常被定义为至少获得1条精子。

　　由此，刺破报告单上那些刺眼的“0”，想方设法获得至少1条精子，成为了全世界NOA患者梦寐以求的目标，也成为无数男科学家孜孜不倦的追求。

　　然而，0和1，仿佛结构主义文学中的二元对立，充满深刻的戏剧性。某些时候，我们获得1条精子改变人生，而有些时候，1条精子却意味着奢望。

　　每个NOA患者的病因和具体情况都不一样。绝大部分时候，我们无法确定NOA的睾丸内是否有精子存在。即使有，也无法知道有多少精子、它们究竟藏在何处。蛋蛋那么大，精子那么小而少，手术难度，堪比大海捞针。

　　人们曾勉力制作NOA动物模型，尝试应用多光子显微镜、超声探针、单细胞拉曼光谱、微流控技术……等示踪技术来定位或寻找精子，但收效甚微。

　　目前，人们仍然只能在放大20-25倍的手术显微镜下，在睾丸里找那些相对较饱满、不透明的生精小管，将其提取出来在体视镜下撕碎，然后在倒置显微镜下放大400倍以上，屏息凝视聚精会神地寻找精子。

　　这就是显微取精术(MD-TESE)。

　　它不是完美的技术，却是目前最好的技术。

　　对于专业人员，与其说MD-TESE是一项技术活，毋宁说它是一项体力活。每一台MD-TESE都是对医疗团队成员体力与意志力的考验。

　　但是，相比于传统盲目、随机的TESE或TESA，MD-TESE可谓目光如炬优势卓绝。

　　大量研究得出的结论性意见认为，MD-TESE获精率高、并发症少，尤其适用于唯支持细胞综合征(SCOS)和/或睾丸体积较小的NOA患者，包括克氏综合征(Klinefelter syndrome)患者。

　　2015年，一项目前最大样本量(共纳入15项研究共1890名NOA患者)的META分析显示，MD-TESE的获精率约为TESE的1.5倍，TESE的获精率约为TESA的2倍。另有综述显示，非显微外科手术取精失败者约45%-57%可通过MD-TESE成功获得精子。但技术复杂、学习曲线长、需要特殊的手术设备、时间及经济成本较高等特点使MD-TESE的推广应用受限。

　　显微取精术的获精率

　　综合文献报道，NOA患者接受MD-TESE的总体获精率约为50%。

　　META分析显示，获精率与睾丸组织病理学类型有关，生精功能低下(HS)获精率最高，成熟阻滞(MA)次之，唯支持细胞综合征(SCOS)最低;上述病理类型接受MD-TESE的获精率分别约98%、62%和37%。

　　此外，不同病因引起的NOA接受MD-TESE的获精率不同。研究表明，腮腺炎引起的NOA获精率约为50%-75%，隐睾引起的NOA获精率约52%-72%，化疗引起的NOA获精率约42%-65%，AZFc缺失的NOA获精率约43%-72%，克氏综合征引起的NOA获精率约45%-64%……

　　显微取精术相关的注意事项

　　1.直接与泌尿男科医生预约，目前需至少提前3天预约手术;

　　2.一般需要住院3天;

　　3.必须已婚，手术当日必须有配偶陪同，并提供结婚证及双方身份证原件;

　　4.需要提供衣原体、淋球菌(本院需3天出报告)、外周血染色体核型分析(加急8天出报告)以及Y染色体微缺失(14天出报告)报告。

宋明哲医师

　　职称/头衔：副主任医师

　　所属科室：男科

　　技术专长：少、弱、畸形精子症、无精子症及射精障碍、男性不育、性功能障碍、前列腺疾病、精索静脉曲张等泌尿男科多发病的诊治

　　个人简介:

　　中国优生科学协会生殖医学与生殖伦理学分会委员，中国性学会妇幼保健男科分会委员，广东省临床医学会男性健康专家委员会委员，广东省临床医学会-华南名医联盟签约会员。

　　业务领域：

　　从事泌尿外科、生殖男科临床及科研工作十余年，擅长男性不育、性功能障碍、前列腺疾病、精索静脉曲张等泌尿男科多发病的诊治。近年来主要从事少、弱、畸形精子症、无精子症及射精障碍相关疾病的研究，对非梗阻性无精子症患者的经验性内分泌治疗有较丰富经验。

　　学术成果：

　　多次参加国内外学术交流活动。先后参与或主持科研课题5项，发表论文10余篇。